La retribución es el precio que se paga por una labor. Este pago compensa por el tiempo y el esfuerzo de la producción de un servicio. En la consideración de la labor médica siempre hay que tomar en cuenta a los dos participantes: el médico y el paciente o las organizaciones sanitarias y la comunidad. Se trata de una relación dialogal en la que ambos términos tienen derechos y obligaciones.
El número de profesionales que ejercen su profesión liberal -fijando sus honorarios por el servicio que brindan- es escaso; la gran mayoría de los médicos reciben su retribución de empleadores, obras sociales o prepagas. A esos últimos voy a referirme en la relación dialogal que mantienen con el paciente.
La actual relación dialogal médico-paciente
El régimen que impera en esta relación dialogal está regido por un sistema perverso, en el que ambos -médicos y pacientes- se someten a una frustrante relación espuria. En este sistema los únicos que ganan son los empresarios. Nadie niega el derecho a una lógica retribución de su inversión; pero ¿es moralmente lícito invertir en un sistema perverso? La Real Academia define así el término perverso: sumamente malo, depravado en las costumbres u obligaciones de su estado, y perversidad: suma maldad o corrupción de las costumbres o de la calidad o estado debido. El tradicional diálogo y la calidez de la entrevista se ve corrompida por la premura impuesta a ambos, al médico y al enfermo; la calidad técnica del examen somático se muestra depravada por la imposibilidad de que sea efectuado de modo completo; y el estado debido de armonía del vínculo se encuentra alterado por el resentimiento y la fatiga del médico y la incapacidad del enfermo de expresarse en la consulta, por lo que se siente frustrado en sus expectativas y agraviado en su dignidad.
Esto ocurre por una debilidad intrínseca de las partes de la relación dialogal, que carecen del poder de negociación. En cuanto a los médicos, por su número excesivo y la anárquica organización de la corporación médica: una oferta de médicos tres veces superior a las necesidades de la población, producida, al decir de Alberto Agrest, por la idiotez solidaria de políticos populistas y facultades de medicina permisivas. Las universidades son incapaces de dar una formación adecuada al tremendo número de estudiantes y al gran número de graduados con un escaso nivel de conocimientos, y sobre todo de entrenamiento práctico. Por lo que respecta a los pacientes, desconocen cuáles son sus derechos como afiliados a una obra social o un sistema prepago. Les han hecho creer que todos los profesionales de la cartilla son igualmente idóneos y de una conducta irreprochable. Pero si tienen alguna queja carecen de medios a su alcance para hacer oír su voz.
El empleado-médico
Los médicos han pasado a ser simples empleados de organizaciones médicas dependientes de grupos financieros que deciden cómo pagar a sus médicos. Estas entidades reservan entre un 15 y un 30 % de sus ingresos para pagar gastos de administración, publicidad y redistribución de ganancias entre los propietarios y los inversores dinero que podría de otro modo ser utilizado para la asistencia clínica, la investigación y la educación médica. Las organizaciones médicas de prepagos y los financistas aumentan el ingreso eliminando exámenes de laboratorio, referencias de pacientes al especialista y reduciendo el tiempo de internación en una proporción peligrosa y cuestionable 1. También aumentan el margen de sus beneficios pagando bajas retribuciones a los médicos y, puesto que tienen el control de la provisión de pacientes, también tienen el control económico que rige al sistema 1. De este modo se ha transferido el ingreso económico de los médicos a las empresas prestadoras de servicios de salud, permitiendo mantener una costosa propaganda, una frondosa estructura administrativa y las magníficas recompensas a los directores y accionistas del lucrativo negocio 2.
Formas de retribución
En los sistemas sanitarios existen las siguientes formas de retribución al empleado-médico: capitación, arancel y salario.
Los tres sistemas tienen algunas bases en común, a pesar de sus diferencias conceptuales. En primer lugar, relacionan el pago al médico con factores ajenos a la condición económica del paciente en el momento que demanda el servicio. En segundo término, aplican para el pago una escala uniforme, estándar, y se diferencian así del honorario libre. Por último, su aplicación responde a una organización (ya sea un ministerio de salud, un organismo de prepaga, una obra social, etc.) que gobierna y controla el programa específico de atención médica, mediante el cual el pago se efectúa 3. Los tres sistemas afectan a la relación médico paciente, a la calidad asistencial y a los aspectos profesionales del médico.
a) La capitación
En la capitación se establece una asignación promedio per cápita que se fija en relación con el número de individuos cubiertos por un médico. Cada profesional tiene bajo su responsabilidad un número máximo de personas, generalmente establecido por normas precisas 3. Teóricamente, la inscripción en la lista de un médico es voluntaria y cuando éste se aproxima al tope máximo establecido puede contar con uno o dos médicos jóvenes a quienes les paga según su criterio. Este método favorece la aplicación de la medicina preventiva, pero es sólo aplicable a los médicos generales. Fomenta una cierta indiferencia del médico y la frustración del enfermo, cuyos reclamos no se ven atendidos. Además estimula la corrupción, porque si el médico no satisface los reclamos del enfermo (licencias por enfermedad, prescripción de medicamentos innecesarios o pedidos por el paciente, etc.) se ve amenazado por su posible sustitución por otro facultativo más flexible y complaciente. También aumenta la referencia de pacientes a los especialistas del hospital -lo que favorece la tentación de coimas que vician la relación dialogal-, éstos están demasiado solicitados y los costos finalmente son mayores.
b) El arancel
Por el sistema de arancel el médico recibe una remuneración según el número y el tipo de servicios dados. Como ventajas de este sistema se menciona que otorga al médico el máximo de libertad posible; no existe limitación en el número de pacientes que puede recibir. La realidad es que, dada la muy baja retribución del arancel, el límite del médico no es el máximo de enfermos sino el mínimo que debe ver para que a fin de mes su retribución sea suficiente para satisfacer sus necesidades mínimas. Una serie de registros (cheques, bonos, talones, etc.) facilitan el pago al médico, que generalmente es indirecto. La retribución en este sistema está regido por el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas que es una inspirada invención burocrática que codifica todo acto médico y le asigna un valor en unidades que reciben el nombre de galenos 4. Un galeno, equivale a $2,33. Una operación de apendicitis vale 25 galenos, una operación de hernia 30 galenos 4. Hay empresas médicas que pactan con los trabajadores de la salud (antes llamados médicos) lo que han de remunerar cada prestación. Hay quienes pagan el valor del Nomenclador Nacional, por dos, por tres o por cuatro y hay quienes ofrecen sólo el 50% del valor del galeno 4. En otros países, el paciente abona en efectivo su consulta, luego envía el comprobante a la Seguridad Social o al ente organizador, y a vuelta de correo recibe el porcentaje que le reconoce la autoridad. De este modo se evita que el médico financie la asistencia que brindan las organizaciones prepagas.
El enfermo teóricamente puede elegir a su médico en una cartilla, pero cuando solicita una consulta se encuentra con que debe esperar uno o dos meses. Entonces va recorriendo la lista para disminuir el tiempo de demora. Como para el paciente -según la promoción publicitaria- todos los profesionales de la cartilla son intercambiables, tienen igual capacitación y normas ético-morales equiparables, irá al médico que lo atienda antes. El paciente se ve así frustrado en su capacidad de elegir a su médico, por la uniformidad de la oferta. Y, cuando el enfermo requiera una internación, posiblemente encuentre que el empleador pagará tres o cuatro días en el sanatorio y la asistencia de su médico durante ese tiempo. Qué deben hacer, el médico ¿atenderlo gratuitamente? y el enfermo ¿pagar su internación? Ninguna de estas opciones es satisfactoria 1.
c) El salario
En el sistema salarial la retribución mensual se estipula de acuerdo con la calificación, la experiencia, el cargo y la dedicación. Este sistema es casi tan antiguo como el ejercicio mismo de la medicina (recordamos ahora los ‘archiatri populares’ de la Antigua Roma, verdaderos antecesores de nuestros médicos municipales) junto con los sistemas de la capitación y el arancel han hecho su aparición con la organización masiva de la medicina y se usan indistintamente por los organismos encargados de conducir dichos programas 3. Debido a las presiones de las administradoras de servicios de salud para que reduzcan las costosas hospitalizaciones ha surgido en EE.UU. un médico llamado hospitalista (hospitalist), que hace las veces de suplente del médico particular mientras el paciente está internado. Pero la consigna es la de no esperar que el médico vea a su enfermo, sino que el hospitalista lo examine de inmediato y le dé el alta en el menor tiempo posible 5. El sistema salarial resta iniciativa y libertad de trabajo al médico y no estimula una adecuada relación médico-paciente. Además desalienta la competencia profesional y el espíritu de progreso y alienta, en cambio, la pereza. Para combatir esto se usan los recursos de las deducciones de su retribución o los premios, es decir mediante formas de condicionamiento basadas en premios y castigos. Se incentiva, tanto en el sistema salarial como en el de arancel, la menor utilización de recursos premiando las mayores restricciones de los gastos, colocando al médico en la difícil disyuntiva de no saber si una indicación es producto de colaboración con el empleador, reduciendo los gastos, o de obrar en su propio beneficio, haciéndose acreedor de un premio. El hecho de que el pago no esté en relación ni con las prestaciones ni con el número de individuos cubiertos, desalienta la competencia profesional y el espíritu de progreso. Produce un pesado mecanismo burocrático de altos costos y bajo rendimiento 3.
La calidad asistencial
Todos los sistemas brevemente tratados no aseguran de por sí una buena calidad asistencial, ni responden a las necesidades del segundo término de la relación dialogal, las del enfermo, en la relación médico-paciente. La formación integral del médico es la única garantía para lograr una buena calidad asistencial.
Los médicos bien formados tendrán reforzada su autoestima; siendo menor el número de médicos capacitados ya no serán figuras intercambiables en los sistemas de salud. Hoy día si un médico protesta por la escasa retribución es despedido de inmediato por el empleador con la seguridad de que tendrá muchos colegas para reemplazarlo. Sintiéndose más fuertes los médicos bien formados, con una residencia acreditada en su haber, podrán negociar con los empleadores las condiciones de trabajo.
Además la sólida formación contribuye a desarrollar valores éticos constitutivos de la substancia del hombre. Esta ética más que ser poseída por él, lo posee … porque lo compromete en totalidad a su cumplimiento (Dr. Guillermo Jáuregui). Con esos valores instaurados en su ser, el médico sabrá respetar a sus pacientes y respetarse a sí mismo en su tarea, cualquiera sea el sistema de retribución médica en el que actúe.
Por eso creo que la obra del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos y de la Sociedad Civil de Acreditación y Evaluación de Programas de Educación Médica de Post-grado son los únicos elementos que lentamente podrán cambiar el panorama actual de nuestra medicina. El Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, fundado bajo los auspicios de la Academia Nacional de Medicina, el 20 de septiembre de 1991, tiene 7.200 médicos certificados en 32 especialidades diferentes, 29 por convenio con sociedades científicas (equivalentes de los Boards norteamericanos) y 3 por comisiones ad-hoc del Consejo. La certificación es libre, voluntaria, efectuada por los pares. Cualquier persona puede consultar telefónicamente (806-8421) si un médico está certificado y en qué especialidad. Chile cuenta desde hace unos doce años con el Consejo Nacional Autónomo de Especialidades Médicas (CONACEM), que prevé un sistema de certificación análogo con aproximadamente 10.000 médicos certificados. En México funciona el Consejo de Certificación de Especialidades Médicas, dependiente de la Academia Mexicana de Medicina, con el mismo criterio, y 34.000 médicos certificados, contra otros 30.000 que no lo están.
Las empresas médicas y los empleados-médicos, especialistas
Las empresas médicas compiten entre ellas promocionando la cantidad y la calidad de sus servicios ilusionando a los afiliados. Compiten en la captación de afiliados y por eso no pueden disminuir la cantidad de servicios que ofrecen. El único modo de asegurar el beneficio económico a los financistas es bajar la retribución al médico, que se convierte en la única variable del control de los costos del sistema. Son entonces los médicos, los empleados, los que deberán frenar las aspiraciones del afiliado así engañado y responder a las exigencias del financista o del Estado. Los sistemas prepagos y las obras sociales no tienen en cuenta la necesidad de retribuir adecuadamente el tiempo que debe emplear el médico en su actuar profesional. La experiencia del profesional, volcada en la relación médico-paciente, ese don que otorgan los años de estudio, la formación y la capacitación logradas, que es sello de garantía para los pacientes, en nuestra medicina actual, es algo que no se considera, no se valora y por supuesto no se paga 4. El tiempo dedicado a la consulta médica, a la relación médico-paciente que está en el centro de todos los sistemas de salud, es escamoteado en todas las evaluaciones de las propuestas gerenciales y en los análisis del costo-beneficio.
El médico recibe formación y entrenamiento en el post-grado para que sea su personalidad el primer remedio que entrega a su enfermo (Balint). El paciente llega a la consulta esperando poder relatar sus padecimientos, ser atendido por una persona abierta a escucharlo. Tanto el médico como el enfermo quedan defraudados. El médico, porque carece del tiempo para escuchar, está fatigado por el exceso de trabajo y resentido por la escasa retribución que recibe; y el paciente, enfrentado con alguien que no parece disponer de tiempo para escucharlo, se guarda una cantidad de información que el profesional necesita para un adecuado diagnóstico.
Los especialistas deben recibir a 20 o más enfermos por día para llegar a cobrar una magra retribución, de modo que atienden al paciente sólo unos minutos, empleados en escribir los exámenes complementarios, aumentando de ese modo el costo a la empresa o al Estado.
El médico de familia
El último recurso que han inventado las empresas médicas para bajar los costos es el médico de familia, presentado como el gran avance, lo más moderno y equitativo de los sistemas de salud. Una costosa publicidad apela a los recuerdos infantiles del pasado con la figura afable de aquel médico que atendía a enfermos de la más variada patología, siempre en la casa y con los escasos recursos de la época 2.
La verdad es que el médico de familia es un profesional al que se le pagan seis pesos por enfermo, que debe diagnosticar y tratar a los pacientes, en quince minutos, evitando que el afiliado consulte al especialista y que no se utilicen los recursos de la técnica, que encarecen el costo del sistema. Las empresas, en lugar de retribuir adecuadamente al especialista, pagarle por el tiempo que debe dedicar al enfermo y por el tiempo invertido en su capacitación y perfeccionamiento, han buscado una forma de bajar los costos pagando menos al médico y prohibiéndole que envíen a los enfermos a consultar a los especialistas. El médico de familia, que debe saber un poco de todas las especialidades, de aspectos paramédicos de economía, de higiene pública, etc., que recibe una retribución menor que la del especialista es con quien los empleadores esperan ahorrar en exámenes complementarios. Como dice Aquiles Roncoroni: la función de guardián del acceso (al especialista, cuyo mayor defecto es pretender comprobar el diagnóstico antes de que ya no valga la pena saberlo) provocaría un conflicto con la representación fiduciaria del paciente a que nos obliga el juramento hipocrático. También se limitaría la autonomía del ‘consumidor’ que podría desear ser tratado por un experto en su dolencia 2. El paciente que eventualmente eligió su prepaga o que aceptó al prestador que le impuso su sindicato, se encuentra con alguien que sólo le preguntará sus datos personales y que efectuará una somera anamnesis, que a continuación le indicará los tratamientos que debe realizar. La sobrepoblación de médicos proletarios hará posible encontrar candidatos que a poco de ejercer se verán atosigados por la gran cantidad de pacientes, que le exigen un servicio que viola sus principios de honestidad en la profesión y que atenta contra la tranquilidad de su conciencia.
* Traducido de I used to be a Doctor, hallado en Internet.
1. H.I. Kaplan y B.J. Sadock, «Prefacio», Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
2. Aquiles J. Roncoroni, «El médico de familia», Carta de lectores de La Nación, mayo de 1997.
3. Carlos H. Canitrot, «Sistemas de retribución al médico», Medicina Administrativa, Vol. II nº 1, enero-abril 1968.
4. Marcos Llambías, «Los precios de la salud», El Cronista, 8 de marzo de 1993.
5. N.A. Jeeffrey, «Siempre de turno para dar de alta más rápido al paciente», La Nación, 21 de mayo de 1997.
