Con notable rechazo de los datos científicos y de la opinión de sus asesores en la materia, la administración Clinton anunció en abril su decisión largamente esperada respecto del levantamiento de la prohibición del apoyo federal a los programas de reemplazo de agujas.
La lógica de la Administración no fue inmediatamente obvia. Si bien reconocía que los programas reducían la posibilidad de transmisión de HIV (virus de inmunodeficiencia humana, agente causante del SIDA) y que no se registraban aumentos en el consumo de droga, se negaba a levantar la prohibición; pero alentaba a los gobiernos locales a usar sus propios recursos para financiar programas de reemplazo. Si nos atenemos a la razón expresada por la Administración su preocupación respecto de que el levantamiento de la prohibición pudiera significar un mensaje equivocado a los jóvenes, no resulta evidente por qué los estados son alentados a hacer lo que el gobierno federal no debe.
R. Scott Hitt, médico especialista en SIDA y miembro del Consejo Asesor presidencial sobre HIV-SIDA, reflexionaba respecto de la decisión, en palabras recogidas por The New York Times: en el mejor de los casos es hipocresía, en el peor, mentira. Y cualquiera de ellos, es inmoral.
Como Iglesia necesitamos considerar atentamente la opinión del Dr. Hitt, porque nos recuerda que está en juego una cuestión moral fundamental: el fracaso en el acto de salvar vidas humanas. La crítica del Dr. Hitt es pertinente tanto para las Iglesias como para la Administración: podemos parecer más preocupados por el escándalo potencial (enviar el mensaje equivocado acerca del uso de la droga) que por la capacidad de los programas para prevenir la letal transmisión de HIV a poblaciones vulnerables.
Nuestro silencio o nuestras actitudes negativas hacia los programas generan confusión, puesto que la tradición católica se presta especialmente para responder a cuestiones complejas como las del reemplazo de agujas. Contamos con herramientas sensibles para juzgar casos morales complejos, tenemos una extensa tradición de compromiso respecto de las condiciones sociales que afectan particularmente a pobres y marginados y estamos en situación única para proveer un liderazgo moral en esta compleja cuestión pública que tanta confusión y temor despierta en la gente.
En las líneas que siguen revisaré brevemente la historia y los resultados de los programas de reemplazo de agujas desde la perspectiva de la salud pública, y luego expondré cómo, siguiendo los principios de la tradición moral católica podemos no sólo tolerar sino incluso cooperar con estos programas. Nuestra especial responsabilidad de proteger la vida de aquellos que no tienen voz o poder, aquellos atrapados en el ciclo de la adicción y aquellos que están en riesgo de ser infectados, debería urgirnos a asumir un rol de liderazgo en el desarrollo de las políticas públicas en esta cuestión que amenaza la vida.
La experiencia internacional
Sobre la base de la imposibilidad de eliminar completamente de la sociedad el uso de la droga por vía intravenosa, el reemplazo de agujas se instituyó por primera vez en Amsterdam en 1983 para prevenir la transmisión de la hepatitis B y el HIV, lo que puede ocurrir cuando se comparten las agujas. Si bien la recuperación de la adicción constituía la meta de largo plazo, los programas fueron diseñados para proteger mientras tanto de los virus a los adictos y, consecuentemente, prevenir también la transmisión secundaria a la pareja sexual y en el caso de la mujer embarazada al niño en gestación. El reemplazo de agujas se fue acreditando debido a la disminución del número de nuevos infectados con HIV entre los drogadictos en muchas ciudades del mundo. En efecto, tres agencias católicas promueven el reemplazo de agujas en Australia. Según David Waterford, del Consejo diocesano para el SIDA en Adelaida, Australia del Sur, (con 55 programas de reemplazo para una población de 1.2 millones), en los últimos tres años no se ha informado de nuevos casos de infección de HIV como consecuencia de la práctica de compartir agujas.
La experiencia en EE.UU.
En notable contraste con la declinación de infecciones por HIV entre los adictos en esos países, EE.UU. ha visto como causa de HIV en los casos nuevos de SIDA el incremento de la droga por vía inyectable: en 1981 era de aproximadamente un 1%, y en 1997 los casos documentados llegaban al 31%. Si también se incluye la transmisión a las parejas sexuales de los inyectados y a sus niños, el 40% de nuevos casos puede atribuirse al uso de la droga. Tres cuartas partes de las transmisiones de HIV a mujeres y niños provienen de inyectados; y, entre los inyectados con diagnóstico de SIDA, el 77% de las mujeres y el 79 % de varones pertenecen a comunidades de color.
Debido a la creciente amenaza planteada por la transmisión a través de agujas, se establecieron en EE.UU más de 100 reemplazos. Muchos se iniciaron como actividades guerrilleras de adictos en recuperación que comprendían las realidades de la adicción y el daño potencial del compartir las agujas.
Sin embargo, en contraste con su amplia aceptación en numerosos países, la propuesta de los programas de reemplazo de agujas encontró notoria resistencia en EE.UU. La comunidad manifestó su preocupación por la valuación de su propiedad, la seguridad y la posibilidad de que las agujas descartadas fueran abandonadas en lugares donde los chicos pudieran jugar con ellas. Algunos planteaban la objeción de que brindar agujas a poblaciones de menores era un acto genocida, a la vez que mostraban indiferencia hacia la pesada carga, en especial la adicción, ya surgida en esas comunidades. A pesar de que el estudio de una oficina gubernamental estadounidense en 1991 concluyó que los programas de reemplazo de agujas contenían una promesa como estrategia de prevención del SIDA, en 1992 el Congreso aprobó una legislación prohibiendo el uso de fondos federales para el sostenimiento de programas de reemplazo de agujas hasta que la autoridad sanitaria pudiera certificar que ello no alentaba el uso de drogas y fuera efectivo en la reducción de la propagación del HIV.
La inmensa mayoría de los programas en EE.UU. fueron diseñados para el reemplazo de agujas, no para el servicio de distribución de agujas: proveyendo de aguja limpia y jeringa sólo a cambio de un juego usado. A diferencia de las máquinas expendedoras que proveen jeringas en algunas ciudades europeas, los programas en Estados Unidos tienen en cuenta que el contacto humano es un aspecto importante del reemplazo: en cada encuentro se ofrece información respecto del cuidado de la salud y los programas de recuperación. El contacto humano y la protección de la enfermedad que estos programas brindan comunican un mensaje poderoso a los adictos: que sus vidas y su bienestar son no obstante valorados por la comunidad, aun cuando ellos no sean capaces de romper el ciclo del comportamiento adictivo.
La respuesta de la Iglesia católica en EE.UU.
En su carta pastoral acerca de la epidemia de SIDA, Llamado a la compasión y la responsabilidad, los obispos de EE.UU. planteaban serias preocupaciones acerca de los programas de reemplazo de agujas como medio para limitar la extensión del HIV. Los obispos cuestionaban si esos programas podrían incrementar el uso de la droga en lugar de reducir la transmisión del HIV y si sostenerlos significaría enviar un mensaje equivocado, al dar la impresión de condonar o incluso facilitar el uso de la droga.
Si bien desde la aparición de esa carta se ha desarrollado una significativa literatura científica en apoyo de los programas, poco se ha avanzado en la discusión pública del reemplazo de agujas en el ámbito de la Iglesia y casi no se ha prestado atención alguna a esta cuestión en la literatura ética y teológica. Conferencias episcopales de varios estados se han pronunciado contra los programas de reemplazo, mas por lo que conozco la única agencia católica estadounidense que ha promovido activamente los programas de reemplazo de agujas es el Catholic Family Center (Centro Católico de la Familia) en la diócesis de Rochester, N.Y.
Evaluación científica de los programas de reemplazo
Se han publicado numerosos estudios acerca de los riesgos y los beneficios del reemplazo de agujas. En 1995 se constituyó un equipo asesor del Consejo Nacional de Investigación del Instituto de Medicina para revisar el estado de la cuestión. El grupo observó que, aunque exista una parafernalia de leyes respecto de la droga con la intención de desalentar su uso, prohibiendo a los usuarios la posesión de agujas ello involuntariamente contribuye a que se compartan las contaminadas… Si bien el acto de entregar una aguja a un consumidor de drogas por vía inyectable tiene un simbolismo poderoso que ha despertado temores acerca de los potenciales efectos negativos del programa de reemplazo de agujas… no hay evidencia confiable de que el uso de la droga se incremente entre los participantes o que crezca el número de iniciados en el consumo de drogas por esa vía.
Después de observar que la ayuda pública para estos programas tiende a crecer a medida que transcurre el tiempo, el plantel concluyó que los programas de reemplazo de agujas bien implementados pueden ser efectivos para prevenir la propagación del HIV e impedir el aumento del uso de drogas ilegales. Recomendamos así que la autoridad sanitaria adopte la decisión … necesaria para rescindir la presente prohibición contra la aplicación de fondos federales en apoyo de los programas de reemplazo de agujas.
En febrero de 1997 un equipo del Instituto Nacional de la Salud señaló que estos programas muestran la reducción en los comportamientos de riesgo del 80% en los consumidores de drogas por vía inyectable, con una estimación de un 30% de reducción de HIV. Por lo tanto, recomendó con fuerza el levantamiento de las restricciones gubernamentales a los programas de reemplazo de agujas y la legalización de la venta farmacéutica de instrumental estéril para inyección.
En marzo de este año el presidente del Consejo de SIDA también solicitó el levantamiento de la prohibición, haciendo notar que diariamente 33 estadounidenses se infectan con agujas contaminadas. Otros respaldos al reemplazo de agujas provinieron de numerosos grupos preocupados por el bien común y la salud pública; entre ellos la Asociación Médica Americana, la Asociación Americana de Salud Pública, la Asociación Americana de Abogados y la Conferencia Nacional de Alcaldes. A medida que se intensificó el diálogo entre los agentes del reemplazo de agujas y la salud pública y las instancias de control, algunas operaciones, antes ilegales, han pasado a ser promovidas oficialmente o por lo menos toleradas.
Evaluación moral de los programas de reemplazo
En tanto el reemplazo de agujas gana consenso en la opinión científica y pública por proveer beneficios significativos sin causar daño, ¿cómo analizamos estos programas desde una perspectiva moral? Algunos consideran que debemos oponernos a ellos para no ser catalogados como condonantes de un comportamiento que se juzga gravemente errado, mientras otros proponen que los toleremos no oponiéndonos a que sean llevados a cabo por otros. Una tercera perspectiva, que puede justificarse con principios morales tradicionales, sostiene que el daño potencial de compartir las agujas es tan grande que nuestro compromiso con la preservación de la vida y el cuidado de los miembros más vulnerables de la sociedad nos impone asumir el liderazgo en el apoyo a estos programas.
El principio de cooperación
Hace mucho que nuestra tradición reconoce que en un mundo complejo a menudo nos enfrentamos con la perspectiva de cooperar en distinto grado con individuos o grupos cuyas metas no podemos compartir plenamente. La aplicación del principio de cooperación nos asiste en una amplia variedad de cuestiones, que van desde el pago de impuestos a un gobierno cuyas actividades no siempre nos conforman hasta la cooperación de manera indirecta en un procedimiento médico ilícito. Si bien resulta imposible aquí realizar un extenso análisis del principio y su aplicación, propongo para la discusión describir brevemente cómo la cooperación con los programas de reemplazo de agujas puede satisfacer los seis criterios de este principio. (Con el riesgo de recurrir a frases poco familiares, empleo el lenguaje técnico tradicionalmente utilizado cuando se invoca este principio).
El primer requisito que el objeto de nuestra acción sea bueno o moralmente neutro se satisface por el hecho de que el simple reemplazo de una aguja sucia por una estéril es en sí moralmente indiferente.
En la segunda prueba debemos considerar si nuestra cooperación constituiría una actividad ilícita o la promovería. Puesto que los programas no estimulan ni condonan el uso de la droga sólo intentan hacer que la droga sea menos dañina, nuestra cooperación sería material y por lo tanto permitida; en tanto la cooperación formal (apoyo explícito o estímulo al uso de la droga) no lo sería.
El tercer criterio requiere que la actividad ilícita (en este caso, la inyección de una droga) no sea aquella con la cual estamos cooperando (reemplazo de agujas). En el lenguaje técnico del principio, la cooperación en el reemplazo de agujas sería juzgada como mediata (permitida) más bien que inmediata (prohibida).
La cuarta prueba exige que nuestra acción debe alejarse del acto ilícito tanto como sea posible. Puesto que estaríamos cooperando con el reemplazo de agujas más que con la inyección de drogas, los programas cumplen el requisito de que nuestra cooperación sea remota, no próxima.
El quinto criterio que la cooperación sea justificada por una razón suficientemente grave es por sí mismo evidente por la naturaleza letal de la transmisión del HIV.
Finalmente, nuestra asistencia no debe ser necesaria para que se lleve a cabo la acción ilícita. Dado que los programas de reemplazo no brindan los medios para una inyección que el consumidor de drogas ya no tiene, se cumple el requisito de que la cooperación sea dispensable, no indispensable.
Este análisis sugiere que los criterios tradicionales admiten no sólo la existencia de los programas sino también la cooperación con ellos, y que en cada circunstancia es necesario el juicio prudencial para determinar la propuesta apropiada de la iglesia local. Justificadas tanto su tolerancia como la cooperación, deseo subrayar que la defensa de los programas de reemplazo es coherente también con una ética de la caridad, con los principios tradicionales de moral y con nuestra misión pastoral de ayudar a pobres y marginados. Este enfoque reconoce que la adicción es una enfermedad cuyo curso natural incluye recaídas, y que ayudar a los adictos a dar un pequeño paso hacia su recuperación permite protegerlos a ellos y a la sociedad de un daño grave.
Hechos morales centrales
He preguntado a muchos de mis pacientes infectados de HIV por el uso compartido de agujas cómo veían este programa de reemplazo. Mientras algunos manifestaron su oposición indiferentes a la posibilidad de estar enviando un mensaje ambiguo, la mayoría hubiera deseado disponer de esa opción en los momentos más angustiosos de su adicción para prevenir su condición de vida amenazada contra la cual ahora luchan.
Propongo que vayamos más allá de la comprensible preocupación acerca de los mensajes ambiguos: al reconocimiento de los hechos morales centrales del tema. Mientras no condonan ni estimulan el uso de drogas, los programas salvan vidas y proveen tratamiento a los adictos. Un estudio de la Universidad de California ha estimado que se podrían haber salvado más de 10000 vidas, si, como nación, hubiéramos sostenido el reemplazo de agujas mucho antes. Consideraba además que si las actuales políticas de EE.UU. no cambian… para el año 2000 podrían ocurrir entre 5150 y 11329 casos de infecciones prevenibles de HIV. Nuestro mandato de proveer especial cuidado a la salud y las necesidades de bienestar de los más vulnerables debe por cierto incluir a los consumidores de drogas por vía inyectable y a sus hijos y parejas. Comprometamos nuestros considerables recursos en el estudio y la discusión de esta cuestión, explorando cuál es la mejor manera de apoyar la recuperación de la adicción mientras protegemos a seres vulnerables de una enfermedad que amenaza la vida.
Texto original de America, vol. 179 n. 2, julio 1998.
