Ignacio Katz: «La caridad pública no es salud pública»

Doctor en Medicina por la UBA, ejerció, entre otros, los cargos de Director Nacional de Hospitales (1990), Gerente Médico de la Administración Nacional de Salud (1993) y Miembro de la Comisión Normalizadora del Hospital Posadas (2000-2001). Fue reconocido en 2005 con el premio «Vocación Académica», a propuesta de un jurado conformado por rectores y decanos de universidades e institutos terciarios. Es autor de varios libros, entre ellos, Argentina hospital. El rostro oscuro de la salud y Claves para la gestión en salud. Recientemente publicó La salud que no tenemos, donde analiza la compleja realidad del sistema de salud, la formación y la profesión médica, y propone un acuerdo sanitario y la creación de un Observatorio Nacional de Salud, entre otros temas. El prólogo fue escrito por el doctor Miguel Ángel Schiavone, actual Rector de la UCA.

¿Por qué considera que los argentinos no tenemos salud?
Se habla del derecho a la salud, pero en realidad el planteo debería ser por el derecho a la protección de mi salud. Sucede como con la frase “Saber es poder” del siglo XVI a la que 300 años después Comte agregó una palabra: “Saber para prever, prever para poder”. En la Argentina siempre se dice que se hace mucho diagnóstico pero no hay pronóstico. En la antigua medicina europea, Celso sostenía que no hay diagnóstico que no contenga la terapéutica. Pueden decirme que no se desarrolla porque hay ciertos intereses, o por cobardía… pero son otros temas. Bertolt Brecht se lo hizo decir a Galileo: “Una cosa es mentir, pero tener la verdad y no decirla, es criminal”. En la Argentina hemos perdido el pensamiento crítico, política y socialmente. Yo no me animaría a hablar sobre la construcción de un puente o una represa porque no soy ingeniero, pero todo el mundo habla de la salud sin tener la menor idea de cómo se compone.

¿Cuál identifica como el principal problema?
La salud en general es producto de la estructura, la estrategia y la cultura laboral; si no entrelazamos esas tres velas, el barco no avanza. En 1992 Joseph E. Stiglitz decía que “la salud es un derecho privado de provisión pública”, pero él no estatizaba los cuerpos. La salud de una persona está dada por el potencial que ejerce en la vida, no depende de si tiene fiebre o no. Y además es un poder prevalente. Lo decía Ezequiel Martínez Estrada en los años ‘50: “Antes para someter a un hombre había que vencerlo, hoy alcanza con enfermarlo”.

En su último libro, La salud que no tenemos, explica el sistema de salud como un móvil que no avanza.
Las ruedas de ese vehículo son los prestadores, los proveedores, los financiadores y los usuarios del sistema, pero nadie los coordina. Necesitamos una estructura que funcione, que tenga organicidad, pero no existe un órgano que esté ocupando ese rol. Ya en 1987, en mi libro Salud para todos, hice referencia a la necesidad de un ente coordinador y me acusaron de proponer más burocracia. La fragmentación es mental y cultural, nadie está buscando la articulación. El ensamble es válido, pero se necesita un plexo que lo comunique. Hoy en temas de salud parece que las discusiones son las paritarias o el sarampión. La domesticación de la mente existe y estamos todos domesticados. Cuando reúno en una mesa a personas que tienen intereses distintos, lo que necesito es poder armonizar y negociar qué va a ceder cada uno. No sirve seguir hablando de consensos sino de acuerdos que se alcanzan negociando intereses.

¿Qué opina de la ley de genéricos, que es uno de los hitos de la primera gestión del nuevamente ministro Ginés González García?
Soy un creyente de los genéricos, pero no en un país donde se prostituyen tantas cosas. En la Argentina no hay genéricos; Borges hablaría de malversación del lenguaje. Lo dije en su momento, se trata de una política regresiva porque el genérico necesita bioequivalencias, biodisponibilidad, y en la Argentina vivimos con un pensamiento mágico. No necesito leer a Conrad para entender que en la tempestad lo principal es el rumbo. Lo dije hace varios años en una entrevista y lo sostengo: en la política sanitaria argentina todos ponen curitas. Ya tenemos una momia y nadie dice que adentro hay un muerto.

¿Considera entonces que hay que resucitar el sistema?
Es más grave aún: nos estamos quedando sin médicos. Tenemos cada vez más autómatas que le preguntan a una máquina qué tienen que hacer. El arte del médico es el arte de la ciencia, y la ciencia por definición no tiene evidencia, y sin embargo todos hablan de la evidencia científica; si hay una contradicción son esas dos palabras. Por otra parte, la ciencia se basa en el error, porque la vida se basa en el error. ¿Cuándo piensa el médico? Se habla de telemedicina, un símil para lo que tiene que ver con destreza manual, pero si el médico no conoce al paciente, ¿cómo puede saber el diagnóstico? Trata enfermedades pero no enfermos. La situación es grave y aclaro que es lo que está sucediendo en la Argentina; no es un problema en el resto del mundo.

¿Considera que hay un retroceso en la formación académica?
La formación del médico nada tiene que ver con el ejercicio de la medicina. Los estudiantes tienen seis meses de Farmacología y pareciera que esos conocimientos son suficientes. Voy a contar una anécdota. Yo ya había terminado la especialidad de gastroenterología y estaba en un hospital en París. Llegó una persona a la guardia con una ulcera gastroduodenal y le receté cimetidina. Me llamó el jefe y me preguntó por qué, en qué sistemática me estaba basando. Yo no tenía respuesta, era lo que recetábamos acá. Y me dijo: “¿Usted decide? ¿Usted tiene un recetario libre? Acá ese medicamento se indica si el paciente tiene hemorragia, de lo contrario se receta rametidina. ¿Cuál es el grado de estadio de cada enfermedad para el empleo de una droga?”. Tuve que reconocer que en nuestro país no tenemos esas respuestas.

¿El sistema federal es un factor que complica la coordinación?
Se habla de políticas de Estado pero habría que empezar por tener Estado. No existe un Observatorio Nacional de Salud, que es una de mis propuestas, ni tenemos banco de datos o un mapa sanitario. Puedo explicarlo mejor con algunos números. Cualquier país tiene 5 enfermeras por médico; en la Argentina, 5 médicos por enfermera. El centro de la medicina son las enfermeras, que se calculan cada 10 mil personas. Finlandia tiene 150 enfermeras cada 10 mil personas; los Estados Unidos, 100; España, 40. La Argentina presenta una de las tasas más bajas, con 4,24, sólo por encima de Honduras, República Dominicana y Haití.Otro ejemplo; la cesárea se realiza en un promedio de 12 cada 100 nacimientos en el mundo. En un centro de obstetricia, donde hay alguna patología, la cifra se eleva a 18. En la Argentina hay entre 60 y 70 cesáreas cada 100 nacimientos. Es evidente que el tema no son las camas.

¿Las últimas gestiones en el área de Salud no han advertido estos problemas?
Cuando los nazis invadieron Polonia, hubo un piloto polaco que logró escapar a los Estados Unidos. Quería pelear, así que le dieron un avión y un mapa. Al regresar, afirmó: “El mapa no es el territorio, no me dijeron que detrás de cada piedra había un cañón apuntándome”. Con la salud en la Argentina pasa lo mismo: llega alguien a hacerse cargo de un mapa sin caminar el territorio. Mi libro Argentina hospital es la historia del Hospital Posadas, institución que dirigí; es un “Yo acuso” con nombre y apellido. Cuando hablo de fragmentación o dilución de responsabilidades estoy refiriéndome al telón donde todos se excusan. Y cuando digo carencia y derroche estoy hablando, por ejemplo, de lo que sucede con el tratamiento para la hepatitis C. La dosis de la droga nos cuesta mil dólares; si se la compráramos a la India, saldría 2,38 dólares. Otro ejemplo: importamos solución fisiológica de Chile, que es agua con sal. ¿Qué estamos pagando cuando compramos la medicación?

Usted también ocupó el cargo de Director Nacional de Hospitales. ¿Cuáles fue su evaluación?
¿Cómo puede ser que la Ciudad de Buenos Aires tenga 30 hospitales, es decir, 30 sucursales de una misma casa matriz, con la misma población, y que no se hayan repartido el trabajo? Cuando ocupaba ese cargo, llegaba a un hospital y el director quería que recorriera la institución como si yo fuera un burócrata. A mí me bastaba con obtener información sobre los ateneos para saber cómo se estaba trabajando. Un hospital es un tecnosistema de educación, de asistencia y de investigación.Es importante investigar si lo que se está haciendo es efectivo o no y que los propios médicos discutan para avanzar en educación continua, y la asistencia es la resultante de eso. En el Instituto del Quemado comprendí que las situaciones más graves son los quemados de las grandes compañías como Shell o YPF, cuya atención demanda mil dólares por día. En lugar de pagar a las compañías de seguros, ¿por qué las empresas no invierten ese dinero en los hospitales nacionales? Con esto quiero decir que los hospitales deberían facturar sus servicios a quien corresponda. También le pedí al director del Hospital Garrahan que racionalizara los gastos. Su respuesta fue: “¿Qué servicio tengo que cerrar?”. Estudié uno de los servicios y le expliqué que había 60 internados y se gastaban 360 jeringas por día y se habrían diez frascos del mismo medicamento para 10 pacientes con similar patología. A esto me refiero cuando hablo de derroche y carencia. Después de pasar también por la Superintendencia de las Obras Sociales puedo decir que no es necesario cerrar ningún servicio sino facturar y cobrarles. Cuando dije que iba a sanear las obras sociales, en 1993, la salida estaba marcada. Ningún sindicato muestra su planilla de afiliados. El sistema de salud argentino no existe porque la caridad pública no es salud pública.

¿Pública sí, gratuita no?
Desde ya que se necesita salud pública. ¿Qué salud privada se ha ocupado de formar médicos, en un país que subsidia todo con el bolsillo de otros? En el hospital hacen investigación los laboratorios, ¿pero cuánto le dejan al hospital? Cuando estaba a cargo del Hospital Posadas llegó a la aduana un equipo llamado PET y no lo podía trasladar por falta de fondos. Entonces le reclamé al entonces decano de la Facultad de Medicina de la UBA que me pagara. “¿Por qué le voy a pagar si usted representa a una institución nacional como yo?”, me dijo. Yo le respondí que tenía que pagarnos porque nosotros recibíamos 300 alumnos suyos todos los días que ensuciaban, se formaban con nuestros médicos y en nuestro laboratorio, todo gratis.
¿Cómo es la situación en las provincias?
Cuando Graciela Ocaña asumió como ministra de Salud en 2007 me requirió para colaborar en el Consejo Federal de Salud, que es una estructura muy amplia que no se utiliza. Convocamos a los ministros de Salud de las provincias y les pedimos que preparan una página con la infraestructura médica que tenían, volumen y características de su plantel profesional, cuál era la enfermedad emergente y qué planifican hacer. Un mes después, ninguno había traído un papel. Las banderas políticas no tienen nada que ver con la irracionalidad y la irresponsabilidad con la que vivimos.

¿Qué opina del régimen de los médicos residentes, luego del reciente conflicto por la forma en que está regulado su trabajo?
Hace 50 años, cuando fui Director de Residentes de la Capital Federal, consulté al doctor Carlos Giannantonio, autor del proyecto de la primera residencia pediátrica en el año 1958 en el Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. Su respuesta fue: “¿Quiere ser responsable? Cierre las residencias. Yo creé un sistema de formación médica y lo transformaron en mano de obra barata”. Hoy tenemos una nueva oportunidad, porque las situaciones de crisis son las que posibilitan cambios. Tenemos mucho por hacer pero lo primero es definir un rumbo.